Unverbindliche Anfrage für die Vermittlung einer polnischen oder osteuropäischen Betreuungskraft

Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keiner Zahlung. Wir benötigen Ihre detaillierten Informationen um Ihnen ein Angebot erstellen zu können. 

Den Fragebogen können Sie hier im Word-Format oder auch hier als *.pdf-Formular öffnen, ausdrucken und per Fax oder Brief an uns zurücksenden. (Für die Ansicht als *.pdf Formular benotigen Sie den Adobe® Reader®, den Sie
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Angaben zur Kontaktperson (Ihre persönlichen Daten) Anr. HerrFrau Vorname Nachname* Straße Nr. PLZ-Ort Telefon* Fax Handy E-Mail-Adresse* Ihr Verhältnis zur pflegebedürftigen Person (z.B.: Sohn / Tochter ...) * Pflichtfelder (Die mit einem * markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden!)

Personalanforderungen (Angaben zur gewünschten Betreuungskraft): Benötigte Deutschkenntnisse keine erforderlich Grundkenntnisse erweiterte Kenntnisse weitere Sprachen notwendig? Geschlecht egal weiblich männlich Alter Führerschein egal erforderlich nicht erforderlich Raucher egal ja nein (nur im Freien) weitere Personal- anforderungen Tätigkeiten, die ausgeführt werden müssten 24h-Rufbereitschaft Einkaufen Kochen Hilfe bei der Körperpflege  Freizeitgestaltung Ausflüge spazierengehen Arztbegleitung Autofahrten Haustiere füttern Haus/Wohnung reinigenWäsche waschen Gartenarbeiten voraussichtliche Arbeitszeit Stunden pro Tag sind Nachteinsätze nötig? ja, regelmäßig nein gelegentlich Freizeitausgleich (z.B. ein Tag pro Woche, ein freies Wochenende pro Monat) Verpflegung zusammen mit der Familie separat / allein gewünschter Beschäftigungsbeginn geplante Beschäftigungsdauer langfristig steht noch nicht fest unter 2 Monate

Angaben zum Leistungsempfänger (Daten zur pflegebedürftigen Person) Anr. FrauHerr Vorname Nachname Straße Nr. PLZ-Ort Telefon Handy Alter Jahre Größe cm Gewicht kg Raucher/in janein Einschränkungen / Krankheiten Pflegegrad bitte hier auswählenGrad 1Grad 2Grad 3Grad 4Grad 5keinenist beantragt Beweglichkeit bitte hier auswählenkann alleine laufenläuft mit Hilfeim Rollstuhlbettlägerig Geistige Situation bitte hier auswählenklarverwirrtdem Alter entspr.teilnahmslos Demenz bitte hier auswählenneinja, leichtja, mittelmäßigja, stark Körperpflege mit Hilfe ohne Hilfe Nahrungsaufnahme mit Hilfe ohne Hilfe An- und Auskleiden mit Hilfe ohne Hilfe Aufstehen/zu Bett gehen mit Hilfe ohne Hilfe Toilette mit Hilfe ohne Hilfe Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Katheter Krankheiten Alzheimer Parkinson Schlaganfall Schwerhörigkeit MS  sonstige    Vorlieben  (z.B. Fernsehen, Speisen, Literatur, welche?)   Hausgröße qm Gartengröße qm Haustier/e Internet/WLAN Ja  Nein     TV Ja  Nein

Haushalt / Allgemeines Gesamtanzahl der Mitglieder im Haushalt Wohnen Familienangehörige im Haus? janeinin der Nähe Kommen wie oft zu Besuch?  Braucht ein weiteres Familienmitglied Hilfe? neinja, pflegerische Hilfeja, hauswirtschaftliche Hilfeja, pflegerische und hauswirtschaftliche Hilfe Ist / wird ein Pflegedienst beauftragt? neinja Wenn ja: soll dieser künftig noch kommen? ja nein Ort des nächsten Bahnhofs Wer holt die Betreuungsperson ab? Wer soll der Vertragspartner werden? KontaktpersonLeistungsempfänger (die pflegebedürftige Person) Welche Informationen wünschen Sie? telefonische Beratungunverbindliches Angebot Hiermit bin ich mit der von mir zur Kenntnis genommenen Datenschutzerklärung einverstanden